Quatro comprimidos de PrEP sob demanda podem parar o HIV


PORTLAND, Oregon – Os franciscanos de San Francisco têm uma nova opção no que diz respeito à profilaxia pré-exposição ao HIV: PrEP sob demanda.

Eles ainda podem escolher a PrEP diária com a combinação de emtricitabina e tenofovir desoproxil fumarato (Truvada, Gilead Sciences) ou emtricitabina mais tenofovir alafenamida (Descovy, Gilead Sciences). Mas agora eles podem escolher a PrEP sob demanda – apelidada de "PrEP 2-1-1 para sexo anal" pela San Francisco AIDS Foundation – para prevenir o HIV, que consiste em duas pílulas de Truvada pelo menos 2 horas antes do sexo e uma pílula em cada um dos dois dias seguintes.

"É uma ótima opção para pessoas que fazem sexo um pouco menos frequente e são capazes de planejar com antecedência", disse Janessa Broussard, RN, AGNP-C, diretora de serviços clínicos da fundação contra a Aids.

E para os provedores que são novos na prescrição da PrEP – seja diariamente ou no protocolo 2-1-1 – "é um momento perfeito para embarcar porque temos uma tonelada de evidências para apoiar as duas abordagens", disse ela. Notícias médicas do Medscape.

De março a agosto, 517 homens gays optaram pela nova abordagem nas clínicas da San Francisco AIDS Foundation. Nenhum deles adquiriu o HIV, Broussard informou a uma multidão que fica em pé aqui na conferência Association of Nurses in AIDS Care 2019.

Diariamente, 2-1-1 , ou ambos

Há quase dois anos, os pacientes começaram a aparecer na clínica Magnet, no distrito de Castro, com uma pergunta: eles poderiam ter acesso ao protocolo em que Truvada é usado não diariamente, mas na época do sexo? Pesquisas na Europa mostraram que isso impedia a transmissão do HIV em homens gays.

"Alguns clientes revelaram que trocaram si mesmos à PrEP sob demanda ", explicou Broussard. Portanto, a fundação considerou que deveria desenvolver um plano para resolver o problema.

Eles acrescentaram uma terceira e igual opção para a prevenção do HIV na forma do protocolo 2-1-1 estabelecido no grande ensaio clínico IPERGAY, conforme relatado por Notícias médicas do Medscape.

Nesse estudo, 400 homens gays com múltiplos fatores de risco para o HIV foram randomizados para o protocolo sob demanda – uma dose dupla de Truvada 2 a 24 horas antes do sexo, uma pílula 24 horas após o primeiro conjunto de pílulas e outra pílula 24 horas depois disso, assumindo que eles não fizeram sexo novamente – ou que receberam placebo.

A aquisição do HIV foi 86% menor no grupo 2-1-1 do que no grupo placebo.

A pesquisa mostra que 2 a 24 horas é tempo suficiente para elevar as concentrações da droga no tecido retal a níveis protetores, informou Broussard.

Em uma extensão aberta do IPERGAY, as aquisições caíram 97%. "Então funcionou melhor na vida real", ela apontou.

Em um estudo de acompanhamento, o PREVENIR, que comparou diariamente a PrEP sob demanda em 1435 pessoas – homens gays e algumas mulheres trans -, nenhum participante de nenhum dos grupos adquiriu o HIV.

E a PrEP diária é de até 99% de eficácia, de acordo com um relatório do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Essas descobertas, junto com dados da vida real de homens que usam a abordagem na Europa e no Canadá – zero aquisições de HIV com 2-1-1 até o momento – e o endosso do Departamento de Saúde Pública de São Francisco, convenceram a Fundação AIDS de que estavam prontos para oferecer o protocolo. A evidência é sólida, disse Broussard

Considerando a abordagem correta

Embora outras clínicas ofereçam o 2-1-1 como último recurso para pessoas que não estão em conformidade com o Truvada diário, "decidimos oferecê-lo como uma opção igual", disse ela.

No entanto, o protocolo não está disponível para pessoas que fazem sexo vaginal, porque nenhum dos estudos foi realizado em mulheres, e as evidências sugerem que Truvada não se concentra tão rapidamente no tecido vaginal como no tecido retal. E não é indicado para pessoas com hepatite B não resolvida porque os medicamentos em Truvada podem reativar o vírus.

A Magnet não recomenda o protocolo 2-1-1 com o Descovy porque não houve testes de PrEP sob demanda com essa combinação, explicou Broussard. A Food and Drug Administration dos EUA não aprovou a dosagem sob demanda de Truvada ou Descovy, e as empresas farmacêuticas não pediram.

"Mas nós sempre" prescrevemos off-label no HIV, ela apontou. "Sempre fomos desonestos. Os médicos que prescrevem o 2-1-1 estarão em boa companhia."

Como os primeiros estudos demonstraram que os hormônios feminizantes podem diminuir o nível de Truvada no sangue, Magnet sugere que a PrEP diária transgênero as pessoas que usam hormônios. No entanto, quando os pacientes transexuais estão presentes na clínica, os médicos dão a eles todos os fatos, incluindo que não está claro se essa redução no tenofovir está associada ao aumento da aquisição do HIV e a escolha deles, disse Broussard.

As clínicas também oferecem a opção "PrEP both". As pessoas podem variar a dose de PrEP para combinar com sua atividade sexual. Quando eles estão fazendo mais sexo, eles usam Truvada diariamente; quando fazem menos sexo, usam o protocolo 2-1-1.

"Queríamos ajudar as pessoas a criar o que funciona melhor para elas", disse ela. Mas, de qualquer maneira, "você precisa planejar com antecedência essa abordagem. Você não pode usar espontaneamente esse método de prevenção".

É por isso que ela geralmente não recomenda a PrEP 2-1-1 para adolescentes. "Essa espera de 2 horas pode ser problemática", disse ela, provocando risos da platéia.

Você precisa planejar com antecedência essa abordagem. Você não pode usar espontaneamente esse método de prevenção.

Cinco meses após a PrEP 2-1-1 se tornar uma opção nas clínicas da fundação, a maioria das pessoas ainda estava no protocolo que escolheu na visita inicial. Pessoas que tinham um parceiro com HIV ou um alto número de contatos sexuais eram mais propensas a escolher a dose diária.

Mas 207 pessoas optaram pelo 2-1-1 e 76 pelos dois. Em agosto, 164 pessoas haviam mudado da dose diária para a 2-1-1 e 146 novas na PrEP optaram pelo protocolo 2-1-1; portanto, 517 pessoas estavam usando a 2-1-1 PrEP, informou Broussard.

O ponto de corte para a PrEP 2-1-1 é de três contatos sexuais por mês. Mais do que isso e fica mais fácil tomar uma pílula diária do que acompanhar as doses de 2-1-1, disse ela.

Isso ocorre porque você precisa ter pelo menos um período de 24 horas em que não faz sexo e ainda está totalmente coberto pela droga. Então, se você tomar sua dose dupla às 8 PM e fazer sexo naquela noite, você toma a próxima dose às 8 PM no dia seguinte e depois no dia seguinte. Mas se você fizer sexo novamente durante esse período, precisará tomar pelo menos mais uma pílula de Truvada às 8h. PM. Nesse ponto, você está apenas tomando diariamente, ela explicou.

"Também aconselhamos as pessoas que tomar uma dose mais próxima de 24 horas antes do sexo é melhor que 2 horas", disse ela. "Você está mais protegido às 24 horas do que às 2 horas." Mas, ela acrescentou, um avanço de duas horas fornece droga suficiente no tecido para impedir a transmissão.

Se os pacientes perdem uma dose durante o processo 2-1-1, Broussard e seus colegas aconselham os pacientes: "Pegue dois Truvada e ligue de manhã."

Nesse ponto, eles adicionam dolutegravir por 30 dias como profilaxia pós-exposição. Desde março, eles prescrevem dolutegravir para 18 pessoas, informou Broussard.

"Com o número de pessoas que vemos, é um número relativamente baixo", disse ela. "Quando fiz revisões de gráficos, muitas dessas pessoas não aconselhamos a entrar no 2-1-1, mas eles decidiram de qualquer maneira. Normalmente, usamos isso como uma oportunidade para ajudá-los a decidir que precisam fazer PrEP diariamente . "

Pegue dois Truvada e ligue de manhã.

A compreensão da rapidez com que o Truvada se acumula no tecido retal mudou a maneira como alguns provedores prescrevem todos os esquemas de dosagem da PrEP.

Em vez de dizer às pessoas que estão começando a PrEP diariamente a tomar o medicamento por 7 dias para ter certeza de que estão cobertas, Broussard e seus colegas agora aconselham os novos pacientes com sexo anal a tomarem dois comprimidos no primeiro dia para que eles sejam protegidos dentro de 24 horas. horas, estejam eles fazendo o 2-1-1 ou não.

Em San Francisco, eles usam um ponto de partida para a prevenção do HIV, com um kit para combinar: quatro comprimidos em uma pequena garrafa com uma tampa de alarme.

Os médicos levam esses kits de arranque com eles para fazer testes de HIV e aconselhamento sobre PrEP em eventos. Após a ingestão para determinar a elegibilidade e discutir as diferentes abordagens da PrEP, os pacientes que escolhem a PrEP recebem o kit. Os profissionais incentivam os pacientes a tomar a dose de carga imediatamente, para que possam estar prontos em 2 horas.

"Isso", disse ela, apontando para uma foto do kit compacto, "pode ​​parar o HIV".

Uma mudança de jogo

A dose de carregamento pode mudar a prática, disse Kim Hutchinson, RN, da Old Town Clinic, um centro de saúde qualificado federalmente para pessoas de baixa renda em Portland, Oregon.

Os profissionais de sua clínica oferecem PrEP, explicou ela, mas "não é tão amplamente adotado como deveria ser". E para seus clientes, que são em grande parte pessoas com problemas de moradia, dependência e saúde mental instáveis, a recomendação do CDC de esperar 7 dias após o início da PrEP para o sexo "simplesmente não é realista", disse ela.

"Muitos de nossos clientes estão usando sexo para satisfazer suas necessidades", disse ela. "Esta é uma estratégia muito mais útil."

Ela agora está inspirada a iniciar uma clínica de PrEP administrada por enfermeiros para seus pacientes, disse ela.

Já mudou a prática para Jeffrey Schaffer, RN, da Outer Cape Health Services em Provincetown, Massachusetts.

Quando ele ouviu falar da PrEP por 2-1-1 do antecessor de Broussard, ele ficou inspirado. Provincetown é um destino popular para membros da comunidade de gays, lésbicas, bissexuais e transgêneros durante o verão. Então, quando soube do trabalho de Magnet, ele visitou a clínica e aprendeu sobre os protocolos, disponíveis no site da San Francisco AIDS Foundation. Ele então pediu ao Departamento de Saúde de Provincetown que instituísse a PrEP 2-1-1.

Depois de alguma apreensão ", eles se interessaram em discuti-lo. Assim como qualquer coisa, quando você diz: 'Eu quero fazer isso', as pessoas dizem: 'Não podemos fazer isso'. Mas é claro que podemos ".

Association of Nurses in AIDS Care 2019. Apresentado em 7 de novembro de 2019.

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